Santaros žinios: 1249 g svėrusiam pacientui sėkmingai pritaikytas įgimto aortos susiaurėjimo gydymas

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos informuoja apie pirmą kartą Lietuvoje atliktą unikalią procedūrą neišnešiotam naujagimiui, kuriam  diagnozuota įgimta širdies yda – aortos susiaurėjimas (mediciniškai – aortos koarktacija). Dėl mažo svorio ir per ankstyvo gimimo tokiam pacientui atlikti radikalios širdies operacijos, kurios metu būtų visiškai ištaisyta įgimta širdies yda – pašalintas susiaurėjimas ir atkurta kraujotaka – buvo neįmanoma. Pacientą reikėtų auginti iki 2800 g svorio, tęsiant nuolatinę vaistų infuziją ir visą tą laiką gyvenant ligoninėje. Tačiau esant nepakankamai kraujotakai tai užtrunka keletą mėnesių ir yra didelė infekcijos bei negrįžtamų kardiovaskulinių komplikacijų, tokių kaip plautinė hipertenzija, rizika. Todėl ieškota alternatyvių gydymo būdų.

Pasak Neonatologijos centro vadovo doc. dr. Arūno Liubšio, jei nebūtų sutvarkyta susiaurėjusi aortos dalis ir nebūtų atkurta kraujotaka, naujagimiui nebuvo jokių galimybių išgyventi: „Jo būklė nuolat blogėjo, išgyvenimo šansai sulig kiekviena diena menko. Dėl to ir buvo nutarta kreiptis į intervencines operacijas atliekančius specialistus. Visos didelės komandos entuziazmas, susitelkimas ir didelis noras padėti pacientui padarė stebuklą“, – sako doc. dr. A. Liubšys.

Neįtikėtina procedūra: paciento matmenys sunkiai įsivaizduojami

Medikų komanda akcentuoja, kad sėkmingą darbą lėmė ir skrupulingas pasirengimas procedūrai. Pirmiausia reikėjo paruošti pacientą saugiai anestezijai: pavyzdžiui, užtikrinti tinkamą veninę jungtį infuzinei terapijai, kas dėl mažo paciento svorio bei nevisiškai išsivysčiusios termoreguliacinės sistemos turėjo būti atlikta labai greitai – tai buvo nemenkas iššūkis dirbusiai anesteziologų komandai. Operacinėje reikėjo paruošti paciento šlaunies kraujagyslę, padaryti vadinamąją prieigą procedūrai atlikti. „Kai kraujagyslių chirurgai operacinėje pamatė atklotą pacientą, jie kiek sutriko – paciento beveik nebuvo matyti“, – iššūkius vardinti pradeda doc. dr. A. Liubšys. Jam antrina Kardiologijos ir angiologijos centrogydytojas kardiologas-intervencinis kardiologas Sigitas Čėsna, vaizdžiai apibūdindamas darbo sąlygas: „Kraujagyslės skersmuo tebuvo apie 1,5 mm – kaip spagečio. O aortos skersmuo – stambiausios žmogaus kraujagyslės – 4 mm, net pieštukas yra storesnis. Suaugusio žmogaus ši kraujagyslė siekia iki 30 mm.“ Procedūros metu reikėjo atsižvelgti ir į dar vieną aplinkybę – neišnešiotiems naujagimiams, kurie iš esmės neturi apsauginio riebalinio sluoksnio, būtina aukštesnė aplinkos temperatūra. Įprastai jie nuolat būna inkubatoriuje, kuriame palaikoma reikalinga drėgmė ir apie 30 laipsnių temperatūra. „Dirbome beveik inkubatoriaus sąlygomis, nes tokių reikėjo pacientui“, – šypsosi intervencinis kardiologas S. Čėsna. „Visos komandos kaktas dengė prakaito lašai. Juk visi jie buvo ir su operacinės apranga, ir su apsauginiais kostiumais – procedūros metu buvo reikalinga rentgeno kontrolė. Visi buvo užsidegę, entuziastingi, komanda dirbo kaip laikrodis“, – darbą operacinėje prisimena Naujagimių intensyviosios terapijos skyriaus vedėja gydytoja neonatologė dr. Aušrinė  Pliauckienė.

Preciziškas pasiruošimas procedūrai: planai A, B, C komandai suteikė saugumo jausmą

Anesteziologijos, intensyvios terapijos ir skausmo gydymo centro II Intensyviosios terapijos skyriausgydytoja anesteziologė reanimatologė dr. Marija Svetikienė pasakoja apie vieną iš svarbiausių sėkmingos operacijos dedamųjų – precizišką pasirengimą, planų A, B, C sumodeliavimą. „Ilgiau užtruko paciento paruošimas, transportavimas, nei pati procedūra, – sako dr. M. Svetikienė. – Mūsų skyriuje jis išbuvo bene 5 valandas. Reikėjo atsižvelgti į visus išskirtinio mažo paciento niuansus: tokiems pacientams žalojantys veiksniai gali būti net ir tie, kurie kitiems vaikams ar juo labiau suaugusiems, yra nereikšmingi ir net nekreipiama į juos dėmesio. Buvo labai svarbu stebėti aplinkos temperatūrą, nes viskas turėjo vykti atitinkamos šilumos sąlygomis, atkloti reikėjo labai tikslingai, ne daugiau nei būtina, pasiruošti galimam nukraujavimui.“  

Iššūkiai prasidėjo nuo paciento transportavimo: „200 kg ligonį pervežti yra gerokai paprasčiau nei 1249 g sveriantį  mažylį. Tačiau visa komanda buvo tam pasiruošę, pacientą atvežė saugiai, pacientui tinkamomis sąlygomis, – su šypsena gydytoja pasakoja išskirtines pervežimo aplinkybes. – Turėjome į mažytes kraujagysles sukišti kateterius, kad būtų galimybė reikalingiems vaistams sušvirkšti, o pagal poreikį – ir didelius kraujo kiekius sulašinti. Net dirbtinio kvėpavimo aparatas turėjo būti parinktas toks, kuris užtikrintų itin mažus kvėpuojamuosius tūrius tokio mažo svorio pacientui. Bendromis daugiadalykės komandos pajėgomis išrinkome tinkamiausią, naujausią aparatūrą, visas jam reikalingas priemones. Visų entuziazmo, žinių dėka anestezija praėjo sklandžiai ir saugiai. Po procedūros pacientas buvo vėl transportuojamas į Intensyviosios terapijos skyrių. Vėliau, atlikus visus reikalingus tyrimus ir įsitikinus, kad paciento būklė stabili ir transportabili, pacientas buvo grąžintas į Naujagimių Intensyvios terapijos skyrių, kuris yra kitame ligoninės korpuse“, – sako dr. M. Svetikienė.

Kraujagyslių rekonstrukcinės ir endovaskulinės chirurgijos centrogydytojas kraujagyslių chirurgas dr. Arminas Skrebūnas atkreipia dėmesį, kad jo praktikoje tokio mažo paciento gydyti dar neteko: „Darbas su vaikais mums visada yra papildomas iššūkis. Saugiai jautėmės dėl to, kad procedūros planas, visi techniniai procedūros žingsniai buvo aptarti, sudėlioti labai kruopščiai, aptarti keli procedūros variantai, alternatyvūs planai. Pasiruošimo etape buvo streso ir įtampos, bet vėliau – viskas buvo sklandu. Tikrai jaučiu didelį dėkingumą kolegoms.“ Gydytojas S. Čėsna pritaria, kad gerai, jog pirmasis planas pasiteisino ir kitų nebereikėjo: „Bet buvo saugu jausti, kad jie yra.“

Gydytojų komandoje, dirbusioje su šiuo pacientu, visi ypatingai svarbūs, trūkstant nors vienos grandies joje – procedūra būtų neįmanoma: gydytojai neonatologai, vaikų kardiologai, anesteziologai, kraujagyslių chirurgai, intervenciniai kardiologai, operacinių ir reanimacijos bei naujagimių skyrių slaugytojos.

Procedūra: šalia operacinio stalo buvo 12 žmonių, prie pasirengimo prisidėjo dar tiek pat

Kadangi naujagimio svoris buvo labai mažas, vien tik perkateteriniu būdu atlikti aortos praplėtimo procedūrą techniškai buvo labai sudėtinga. Įvertinus galimas grėsmes buvo nuspręsta, kad procedūrai angiochirurgai paruoš šlaunies kraujagyslę „Per kolegų kraujagyslių chirurgų paruoštą šlaunies arteriją įkišome kateterius, per juos į aortos susiaurėjusią vietą įvedėme stentą (metalinį cilindro formos tinklelį), kuris išplėtė kraujagyslę ir padarė tokio diametro, koks būna pas sveikus tokio amžiaus vaikus, – apie aortos praplėtimo procedūros techniką aiškina intervencinis kardiologas S. Čėsna. – Šlaunies arterijai, per kurią buvo atlikta procedūra, buvo skiriamas itin didelis dėmesys – keletą kartų per dieną doplerometrijos metodu buvo tiriama kraujotaka joje. Per šį laiką kojoje kraujotaka nesutriko, o aortos stentas savo funkciją atlieka puikiai. Viskas pavyko geriau nei tikėtasi. Po procedūros praėjo jau 28 dienos. Vilties procedūra pasiteisino. Paciento būklė pagerėjo.“ Prisimindamas išskirtinę procedūrą S. Čėsna akcentuoja ir tą faktą, kad jos metu yra kraujavimo tikimybė: „Tokio svorio pacientui kiekvienas kraujo lašas yra gyvybiškai svarbus, grėsmingai nukraujuoti gali labai greitai. Todėl turėjome ypač atidžiai kontroliuoti kraujavimo riziką, kaip mes sakome – dirbome sausai.“

Po operacijos naujagimis grįžo ir tęsė gydymą Naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje. Jo vedėja gydytoja neonatologė dr. Aušrinė Pliauckienė prisimena, kad operacijos rizikos faktoriai ir netikėtos galimos situacijos buvo aptartos, išdiskutuotos ir joms pasirengta. Po procedūros paciento sveikatos būklė keitėsi: „Pacientą pervežus į Naujagimių intensyviosios terapijos skyrių, jo būklė buvo labai pablogėjusi, mažai širdelei teko prisitaikyti prie pasikeitusio darbo režimo, todėl teko skirti specifinį širdies nepakankamumo gydymą, kuris galiausiai davė rezultatų ir naujagimis pradėjo sveikti. Džiaugiamės, kad radome galimybių sureguliuoti širdies, kvėpavimo funkciją ir pacientas pamažu stiprėja ir auga.“

Naujagimio mama: „Man atrodo, kad jis jau didelis, net žandukai putlūs darosi“

Šios istorijos pagrindinis dalyvis iš Naujagimių intensyviosios terapijos skyriaus perkeltas į Naujagimių skyrių. Mama pasakodama, kaip jie šiuo metu gyvena, sako, kad sūnus jau padvigubino nuo gimimo buvusį svorį, pokalbio metu jis svėrė 1660 g. „Dabar jau galime galvoti apie ateitį, auginti sūnų. Jam gimus gyvenome ta diena, nes jo būklė blogėjo, gydytojai jokių vilčių neteikė, – pasakoja berniuko mama. – Kai gydytojai pasakė, kad siūloma bandyti atlikti procedūrą, sutikome iškart, net stebėjomės, kodėl mūsų klausia – reikia būtinai daryti! Juk kito gelbėjančio varianto nebuvo. Mums šis pokalbis įžiebė viltį.” Moteris pasakoja, kad operacija atlikta sūnui būnant vieno mėnesio ir vienos dienos amžiaus. Šiuo metu jam jau beveik 2 mėnesiai: „Man atrodo, kad jis jau didelis, net žandukai putlūs darosi, – sako mama. – Naktimis netriukšmauja. O kas jam nepatinka? Ogi praustis. Gal dėl to, kad tos procedūros atvėsina jo kūnelį. Tada ir balsą parodo.”

Neonatologijos centro vadovas dėkoja komandai

Pasak doc. dr. A. Liubšio, šia procedūra prasideda naujas etapas, naujas žingsnis į naują kokybę ir galimybes: „Mes patikėjome, kad galime tai padaryti. Supratome, kad mūsų galimybės – bendradarbiaujant ir susitelkiant – yra tokios plačios, kad galime žymiai lanksčiau aptarinėti įgimtų širdies ydų gydymą. Ypatingas ačiū visiems kolegoms už galimybių paiešką, atrodo, beviltiškose situacijose, už entuziazmą ir didžiulį norą atlikti unikalią procedūrą mažyliui – dabar jau augančiam ir sveikstančiam.“

Komunikacijos tarnyba, Santaros klinikos